PARS OFFICIALIS.
1.Прізвище, ім"я, по-батькові: Дідушинський Володимир Іванович
2.Вік:36 років,18.02.1967 р.н.
3.Стать: чоловіча
4.Група крові: В(111) Rh(+)
5.Побічна дія медикаментів: не виявлена
6.Адреса, місце проживання: м.Івано-Франківськ, вул.. Гнатюка 16/4
7. Освіта: повна середня
8.Місце роботи: не працює, інвалід 2 групи
9.Дата госпіталізації: 4 лютого 2003 року, 9 ¹º.
10.Дата і час виписки: 20 березня 2003р.
11.Дiагноз установи, що направила: дисемінований туберкульоз верхніх долей обох легень у фазі інфільтрації і розпаду. МБТ(+). I А група. Хронічне легеневе серце в стадії декомпенсації. ДН 2ступеня.
12.Діагноз при поступленні: дисемінований туберкульоз легень у фазі розпаду. МБТ (+).
13.Основне захворювання: дисемінований туберкульоз легень у фазі розпаду. МБТ (+)
14.Ускладнення: Хронічне легеневе серце, ДН ІІ по змішаному типу.
15. Особи, що перебувають в контакті з хворим: дружина Стеблинська Надія Ярославівна.
Дата курації: 12.02. - 12.03.2003 року
QUERELLAE AEGROTAE.
На момент поступлення: хворий скаржиться на інтенсивні болі в ділянці грудної клітки ,сухий
постійний надсадний кашель, постійну задишку та серцебиття в
стані спокою, потовиділення, значне похудіння, підвищення температури
до субфебрильних цифр, загальну слабкість, поганий сон, періодичні
головні болі.
На момент курації: хворий скаржиться на слабість, адинамію, болі в ділянці грудної клітки при
кашлі, продуктивний кашель з виділенням незначної кількості харкотиння,
набряки на нижніх кінцівках які появляються в другій половині дня.
ANAMNESIS COMMUNIS.
Серцево-судинна система: наявнiсть серцевого горба на переднiй поверхнi грудної клiтки не вiдмiчається. Болi в дiлянцi серця вiдсутнi. Рiзко виражених перебоїв в роботi серця немає. Спазматичнi явища не турбують. Відмічається пульсація судин шиї- особливо при видиху. АТ 120/75 мм.рт.ст. Пульс 82 уд/хв. При перкусії права межа серця зміщена назовні на 1 см.
Шлунково-кишковий тракт: апетит нормальний. Смаковi вiдчуття не порушенi. Вiдчуття пекучостi ( болi) в язицi не спостерiгається. Хворий добре розжовує їжу, ковтання вiльне, слиновидiлення нормальне, сухостi в ротi не вiдчуває. Нудота i блювота не турбує. Метеоризму не спостерiгається. Стiлець нормальний.
Сечовидільна система: частота сечовипускання 4-5 разів на добу, з них на нічний період припадає близько 0,1 разів. Болей при сечопуску, затримки сечі чи затруднення сечопуску хворий не відмічає. Болі в попериковій ділянці, над лобком не турбують.
Колір сечі звичайний – солом’яно-жовтий. Сеча прозора.
Опорно-руховий апарат: болi в суглобах, кiстках, м’язах вiдсутнi. Припухлостi в дiлянцi суглобiв не спостерiгається. Обмеження рухiв немає. Слабкостi в м’язах хворий не вiдчуває.
Нервово-психiчна сфера i органи чуття: головнi болi турбують періодично. Шум у вухах, маячiння перед очима не спостерiгається. Непротомностi, припливу кровi до голови немає. Сон на даний момент нормальний, пам’ять збережена. Відмічається брадипсихізм.
Працездатнiсть знижена. Судом в дiлянцi м’язiв немає. Вiдчуття онiмiння дiлянок тiла, гiпостезiї, гiперстезiї, парастезiї не відмічає.
Функцiональний стан органiв чуття (зору, нюху, слуху, смаку) не змiнений. Больова i тактильна чутливiсть збережена.
Ендокринологічна сфера: щитовидна залоза не збільшена, судом не спостерігається, надмірне ожиріння нехарактерне, підвищення або зниження м’язового тонусу не спостерігається. Симптоми Хвостека ( І, ІІ, ІІІ ), Труссо, Вейса, Шлези...